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防、审、挖加决策支持,数联易康做医保大数据审核监管全链条解决方案

从两个角度看,医保控费都是必要的服务环节:一个是医疗费用快速增长,医保机构需要积极干预医疗行为,控制费用过快上涨;一个是从服务链条完整的角度,商业健康险的发展势必需要专业的第三方控费机构。

不过作为服务 B 端的领域,医保控费做起来并不容易。要把洋思路本土化,还要打通医保、医院两个环节,这对创业公司提出了很高的要求。

数联易康最初来自电子科技大学的科研课题项目,这也使得他们现在拥有来自科研机构专家团队的技术支持。数联易康将自己的业务主要定位为医疗保险的审核服务、大数据监管服务和咨询服务,服务的对象则是社保机构、医疗机构和商业保险公司。

已有比较多的公司将业务定位在审核监管这个环节,这也是数联易康最初的业务重点,包括审核和监管两个部分。审核是针对不合理和不合规的费用支出,而监管则主要是针对整体的费用结构以及违规、欺诈、骗保等行为。

“对大多数控费机构而言,不合理费用的审核会面临比较大的问题,因为一个医疗行为是否合理的因素非常复杂。” 创始人兼 CEO 张岩龙说,“而对医保部门来讲,从整体上控制费用增长以及避免欺诈骗保等诚信问题可能更紧迫。”

在对违法、违规行为加强监管的同时,医保部门也越来越多强调精细化管理,希望能够更清晰的了解医保基金流向。张岩龙认为,这也是数联易康的优势所在。“通过我们的分析模型,对医保基金进行研究分析,可以对医院的使用情况、治病的支出情况、药品的使用情况以及疾病谱做出分析,为医保机构的科学决策提供数据上的支持。”

除了不断在时候环节强化自身的业务外,数联易康也在积极向事前审核推进。与事后审核主要与医保部门打交道不同,事前防控需要对接医疗机构。这是在不合理医疗项目及费用发生前,利用医保医院端审核系统,规范医生诊疗行为,遏制不合理费用的产生,为医疗机构减少因垫付医保费用所产生的额外经济损失。

医保审核效果的关键是在数据库和搜索引擎。这方面,数联易康除了拥有来自电子科技大学大数据研究中心的技术支持外,还拥有超过 400 万条自建规则库,拥有自主知识产权的大数据自学习引擎(MIBSLE),以及数亿条医疗相关数据,而且还获得了多项省部级科技课题的支持。

目前,数联易康已经与一家商保机构、多家省市社保机构建立合作,业务主要集中在四川,但已经向河南、河北、云南、甘肃、湖北等省拓展,覆盖了 8000 万人口。

数联易康创始人张岩龙电子信息行业出身,早前在摩托罗拉、诺基亚工作,联合创始人邓军早前是光芒公司营销副总监,产品和运营总监幸勇多年从事医疗信息化企业的管理和运营工作。此外,核心团队中,还有来自大数据、保险和卫生等领域的专家。

之前,数联易康曾获得来自经纬中国的天使轮融资。张岩龙透露,数联易康今年的目标是将事后控费的服务机构扩大到 15 个,事前控费的医疗机构扩大到 20 个。

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